Información sobre su historial clínico, actividad asistencial prestada, diagnóstico y recomendaciones terapéuticas.

Población general.

Dirección General de Atención al Paciente y Relaciones Institucionales
Servicio Madrileño de la Salud.

• Unidad de Bioética y Orientación Sanitaria
• Centro Sanitario correspondiente

C/ Sagasta, 6, 1ª planta
28004 Madrid
Tel.: 91 338 78 57
Fax: 91 338 77 00
E-mail: fuencisla.gasset@salud.madrid.org  agenciavirtual@salud.madrid.org .

Autobuses: 21 y 147 Metro: Bilbao y Alonso Martínez 

Lunes a viernes, de 9 a 14 horas

• Orden Ministerial de 6 de septiembre de 1984, del Ministerio de Sanidad , por la que se regula la obligatoriedad del Informe de Alta, (B.O.E. 14.9.84).
• Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (BOCM 15.11.02).

• El Informe de Alta es el documento que todo hospital, público o privado, debe entregar obligatoriamente al paciente o sus familiares, cuando éste es dado de alta médica en el establecimiento sanitario.

• Elaborado por duplicado, con un ejemplar para el paciente y otro para archivo en su Historia Clínica, cumple una triple función:

  1. Garantiza el derecho de los pacientes y/o sus familiares a la información sobre el proceso que motivó su ingreso en el Centro y las actividades sanitarias realizadas sobre el paciente para mejorar su estado de salud.
     
  2. Aporta una información necesaria y utilizable para la continuidad de la asistencia al paciente dado de alta, bien sea por otros niveles de atención, bien sea por otro hospital.
     
  3. Permite evaluar, externa e internamente, la calidad de la asistencia prestada en el establecimiento.

• Información y Atención al Paciente: Telf: 91 400 00 00 (Ver Ficha III-0 en esta Guía).
• Agencias Sanitarias (Ver ficha III-16 sobre Agencias Sanitarias en esta Guía).
• Teléfono 012 de Información General de la Comunidad de Madrid: lunes a viernes de 8 a 22 horas, sábados de 10 a 22 horas y domingos y festivos de 10 a 14 horas.
  E-mail: atencionalciudadano@madrid.org

El Informe de alta, escrito a máquina o con letra claramente legible debe contener como mínimo los siguientes datos:
1. Referidos al Hospital y Unidad Asistencial:
A) Nombre del establecimiento, domicilio social y teléfono.
B) Identificación del Servicio Clínico que da el alta.
C) Nombre, apellidos y rúbrica del médico responsable.

2. Referidos al paciente:
A) Número de Historia Clínica y número de registro de entrada.
B) Nombre y apellidos, fecha de nacimiento y sexo del paciente.
C) Domicilio postal del lugar de residencia habitual del paciente.

3. Referidos al proceso asistencial:
A) Fecha de admisión (ingreso).
B) Fecha de alta.
C) Motivo de alta: curación o mejoría, alta voluntaria, fallecimiento o traslado a otro centro para diagnóstico y/o tratamiento.
D) Motivo inmediato del ingreso.
E) Resumen de la Historia Clínica y exploración física.
F) Resumen de la actividad asistencial, incluyendo los resultados de las pruebas complementarias. En caso de fallecimiento y si se hubiese realizado necropsia, se expondrán los hallazgos más significativos de ésta, en un apartado específico.
G) Diagnóstico principal.
H) Otros diagnósticos si los hubiera.
I) Procedimientos quirúrgicos y/o obstétricos. En caso de parto se especificará el peso al nacer, sexo y estado natal del recién nacido.
J) Otros procedimientos significativos en su caso.
K) Recomendaciones terapéuticas.


• Si por algún motivo faltaran datos que impidan establecer un diagnóstico definitivo, se elaborará un Informe de Alta Provisional, que será sustituido en su día por el definitivo. Este informe provisional debe contener todos los datos señalados, excepto el 3.D, 3.E y 3.F, siendo sustituido el 3.G por el diagnóstico provisional.
• Los datos personales recogidos, serán tratados con su consentimiento informado en los términos del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, y de conformidad a los principios dispuestos en la misma y en la Ley 8/2001, de la Comunidad de Madrid, pudiendo ejercer el derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el responsable del fichero. Para cualquier cuestión con esta materia puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012.